Recurso de glosa: como montar a justificativa e o XML TISS do recurso

O lote foi aceito, o protocolo saiu, e semanas depois chega o demonstrativo: parte do valor não foi paga. Ao lado de algumas guias, um código de quatro dígitos e uma descrição curta. Isso é a glosa, e o caminho para contestá-la é o recurso de glosa.

Este texto explica como o recurso funciona no padrão TISS, qual o jeito certo de recorrer em cada situação, como escrever uma justificativa que a operadora consegue analisar e o que precisa ir no XML do recurso, para as operadoras que o recebem por arquivo.

Glosa não é erro de arquivo

Vale separar duas coisas que costumam se misturar:

• Recusa por erro de estrutura acontece antes do processamento: o portal não aceita o XML porque falta um campo, uma versão está errada, um valor não bate com o padrão. Isso se conserta corrigindo o arquivo e reenviando. O artigo sobre erro de estrutura e o de críticas mais comuns tratam desse caso.
• Glosa acontece depois: o arquivo foi aceito, a conta foi analisada, e a operadora decidiu não pagar parte dela. Pode ser falta de autorização, valor acima do contratado, procedimento considerado duplicado, documento que faltou. Aqui não adianta reenviar a guia. Uma guia reenviada costuma voltar como "guia já cobrada". O caminho é o recurso.

Antes de recorrer: três perguntas

1. A glosa está certa? Às vezes está. Se a autorização realmente não existia ou o procedimento foi cobrado duas vezes, o recurso só gasta tempo seu e da operadora. Recorra o que você consegue sustentar com documento.
2. Qual é o prazo? O prazo para recorrer é definido no contrato com a operadora. Confira antes de montar qualquer coisa, porque recurso fora do prazo nem entra em análise.
3. Por onde a operadora recebe o recurso? Muitas oferecem o recurso digitado no próprio portal, guia por guia. Outras aceitam, ou exigem, a mensagem TISS de recurso de glosa, que é um XML próprio, diferente do XML do lote. Pergunte qual é o caso da sua.

Recorrer o protocolo, a guia ou o item?

O padrão TISS tem três níveis de recurso, e escolher o nível certo evita retrabalho:

• Recurso do protocolo inteiro. Para quando a glosa foi aplicada ao lote todo, e não a guias específicas. Você informa um código de glosa e uma justificativa para o protocolo.
• Recurso da guia completa. Para quando a guia inteira foi glosada por um motivo que vale para ela toda, como a falta de autorização. Um código e uma justificativa por guia.
• Recurso item a item. Para quando só alguns procedimentos, materiais ou taxas da guia foram glosados. Para cada item você informa qual é (sequencial, data, procedimento), o código da glosa, o valor que está recursando e a justificativa daquele item.

Na dúvida, prefira o nível mais específico que a glosa permitir. Uma justificativa genérica para a guia inteira, quando só um item foi glosado, é mais difícil de aceitar do que uma justificativa precisa para o item.

Como escrever a justificativa

A justificativa é o coração do recurso, e é onde a maioria dos recursos se perde. Algumas regras práticas:

• Uma justificativa por glosa. Não copie o mesmo texto para todas as guias. Quem analisa lê item por item.
• Responda ao código, não ao prejuízo. Se a glosa diz "falta de autorização", a justificativa precisa falar da autorização, não do valor que você deixou de receber.
• Cite a prova. Número da senha ou da autorização, data em que foi concedida, número da guia de origem, cláusula ou tabela do contrato. O que puder ser conferido, informe.
• Seja curto e objetivo. A partir da versão 4.00.00 do TISS a justificativa tem até 500 caracteres (na 3.05.00 eram só 150). Cabe uma explicação completa, não uma carta.
• Anexe o que a operadora pedir, pelo canal que ela pedir. O XML leva texto, não documentos. Laudos, pedidos médicos e comprovantes seguem pelo meio que a operadora indicar.

Alguns exemplos de estrutura (adapte à sua situação real, e só use o que você consegue comprovar):

Falta de autorização: "Procedimento autorizado pela senha 123456, emitida em 03/09/2026, válida até 03/10/2026. Atendimento realizado em 10/09/2026, dentro da validade. Senha informada na guia de origem 000123."

Cobrança em duplicidade: "Não se trata de duplicidade: são duas sessões distintas, realizadas em 10/09/2026 e 17/09/2026, conforme a quantidade autorizada pela senha 123456 (10 sessões)."

Valor acima do contratado: "Valor cobrado conforme a tabela vigente no contrato, cláusula X, reajuste aplicado a partir de 01/2026. Valor unitário contratado: R$ 00,00."

O que vai no XML do recurso de glosa

Quando a operadora recebe o recurso por arquivo, ele segue a mensagem de recurso de glosa do padrão TISS. Pela estrutura da versão 4.03.00, o arquivo reúne:

Identificação do recurso

• Registro ANS e nome da operadora.
• Os seus dados de contratado (prestador).
• Um número de guia de recurso seu, com a mesma lógica da numeração das suas guias: único e sem repetir.
• O número do lote e o número do protocolo do envio original. Os dois aparecem no demonstrativo.
• O objeto do recurso: protocolo ou guia.

Se o recurso for do protocolo

• Código da glosa e justificativa.

Se o recurso for de guias (até 100 guias em um mesmo recurso)

• Número da guia de origem, e o número que a operadora atribuiu a ela e a senha, quando houver.
• E então, para cada guia, ou a guia completa (código da glosa + justificativa), ou os itens glosados: sequencial do item, data de realização, procedimento, código da glosa, valor recursado e justificativa.

Fechamento

• Valor total recursado, que precisa bater com a soma do que foi recursado.
• Data do recurso.

O código da glosa é o código de quatro dígitos que a própria operadora informou no demonstrativo. Use exatamente o código que veio lá. É ele que diz qual glosa você está contestando.

Organize as glosas numa planilha antes de recorrer

Mesmo que a sua operadora só aceite recurso digitado no portal, juntar tudo numa planilha antes economiza horas e evita esquecer glosa dentro do prazo. Uma linha por item glosado, com colunas como:

Coluna	De onde vem
Protocolo e lote	Demonstrativo da operadora
Guia de origem e guia da operadora	Sua guia / demonstrativo
Senha	Autorização da guia
Sequencial, data e código do procedimento	Sua guia
Código da glosa	Demonstrativo
Valor glosado e valor recursado	Demonstrativo / sua decisão
Justificativa	Você
Prazo final	Contrato

Com isso na mão, o recurso no portal vira cópia de campos, e o recurso por XML tem tudo o que o arquivo precisa.

E o conversor do tiss.cx, gera o recurso?

Ainda não. Hoje o conversor gera o XML do faturamento a partir da planilha, o lote de guias SP/SADT e de consulta, no padrão da ANS, nas versões 3.05.00 a 4.03.00. O XML de recurso de glosa é outra mensagem, e ele não gera.

Se você recorre glosas com frequência, já organiza isso numa planilha e a sua operadora aceita o recurso por XML, fale com a gente pelo WhatsApp da página inicial. É exatamente esse tipo de caso que nos diz se vale a pena construir essa funcionalidade.

Enquanto isso, o melhor recurso é o que não precisa ser feito: boa parte das devoluções começa num arquivo com campo faltando ou versão errada. O Conversor TISS confere os campos ao gerar o XML e aponta a aba, a linha e o campo que precisam de ajuste antes do envio. Dá pra começar com 20 guias grátis por mês.

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